Sunday, December 28, 2008

Dr. Hector Rivera Premio Ducoudray y Dr. Olmo con su examen mental de Puerto Rico



Dos articulos de este mes:

1.fotos de la otorgacion del Premio Federico Ducoudray del Colegio de Medicos Cirujanos al Dr. Hector Rivera Gonzalez, Psiquiatra segun publicadas por la elegante Revista Medica Galenus.

2. el examen mental de Puerto Rico

Trasfondo General y Cultural de la Salud Mental
Por Neftalí Olmo Terrón MD, DFAPA


La salud mental en Puerto Rico se encuentra en situación precaria. Fuentes oficiales señalan que una tercera parte de la población sufre de algún tipo de trastorno mental. Estas estadísticas están basadas en la identificación de “pacientes”. Pero el problema es mucho mayor. Muchos pacientes no han sido identificados porque no se han registrado oficialmente.

No hay percepciones ni soluciones sencillas para problemas complejos. Hay un sinnúmero de problemas tangenciales que van más allá de nuestra responsabilidad principal como psiquiatras. Algunos de estos factores son la sobrepoblación, la economía, la geografía, la política, y otros. En este artículo discutiremos el trasfondo general y cultural del problema desde el punto de vista de un psiquiatra.
La enfermedad mental se manifiesta en Puerto Rico de muchas formas: la manera de (no) hacer fila, caos al conducir automóviles, tirar basura al piso, corrupción, machismo, maltrato de mujeres, niños y animales, “de que te lo das?”, informalidad con el tiempo, hablar en voz alta en sitios públicos, etc. 



Tenemos una larga historia. La misma ha permitido el desarrollo de una cultura particular con destaques extraordinarios. Hemos destacado a nivel mundial en las esferas de la ciencia, el cine, los deportes, la belleza femenina, la ingeniería, la música… Y todo a pesar de ser un pequeño archipiélago.

Yo amo mi cultura. Esta es MI cultura. Pero no todo es perfecto en esa identidad cultural. Por ejemplo, la política está intensamente polarizada, la familia va más allá de la unidad, hasta la obliteración de la individualidad y a expensas de no poder desarrollar un sentido de autonomía personal. El observar esta falta de autonomía es realmente frustrante. Lo vemos en la prensa. Lo vemos en nuestros consultorios. Es necesario levantar una voz fuerte ante ese cuadro, particularmente por nosotros como psiquiatras, guardianes principales de la salud mental de todo un pueblo.



Gran parte de nuestro carácter colectivo está influenciado por una tradición de “respeto”, al estilo autoritario del mediterráneo. Este respeto toma una forma fortalecida y se convierte en obediencia, a veces obediencia ciega. Deja poco espacio para diferir de la “autoridad”: “Obedece!” (seguido de cocotazo…)
De todos nos es conocido el lenguaje usual en muchos hogares: “Cállate niño que los mayores están hablando. “, “Cállate niño que los niños hablan cuando las gallinas…”, “Cállate niño que hay visita.”

Pero no se aprende de la obediencia. Se aprende de la educación progresiva según crece el niño. De aprender estrategias acerca de cómo solucionar problemas, de cómo comportarnos. Nos beneficiamos de haber tenido la oportunidad de obtener un vocabulario adecuado. De esta forma podemos desarrollar pensamientos de mayor complejidad y nos podemos comunicar más eficientemente.

Un problema serio en Puerto Rico es la expectativa que el Gobierno nos va a solucionar todo. Cuando se inauguro el carril especial par alas guaguas en San Juan un radio oyente se quejaba de que iban a cobrar 40 centavos, cuando debía ser “un servicio público”. Un candidato a la gobernación, en un debate televisivo reciente, preguntado acerca de la transportación de estudiantes universitarios que viven en la ruralía, contesto que eso era una responsabilidad del estado! Imagínense un gobierno tratando de transportar los estudiantes de todos los campos a todos los centros universitarios!

Muchas personas, yo las he oído personalmente, tiran basura al suelo diciendo: “Para eso le pagan a los del municipio, para que lo recojan…”
Un agravante particular en Borinquén ha sido orientados los programas sociales. Al “jibaro” se le proveyeron unidades de salud pública, carreteras, agua, luz, zapatos, vacunas, etc. Y NO SE LE PIDIO NADA A CAMBIO. Por supuesto, no se les podía pedir dinero, pues no lo tenían. Pero se les pudo haber ofrecido educación cívica, exigido responsabilidad civil, una conducta civilizada.

El resultado es que comunidades de otros países subdesarrollados compiten favorablemente en Nueva York, incluso aquí mismo con nosotros. Y es que no se sientan a esperar que el gobierno los cargue. La dependencia NO está en sus genes.
En la segunda y última parte de este artículo discutiremos el problema desde un punto de vista técnico, psiquiátrico.


Desarrollo de una Personalidad Dependiente

En la primera parte de este articulo discutimos algunos factores culturales que trataban de identificar y arrojar luz a los problemas de salud mental en Puerto Rico. Examinemos ahora algunas dimensiones psíquicas del problema.
Desarrollo de la personalidad: La personalidad crece y se desarrolla como una flor. Hay varios modelos conceptuales disponibles para analizar el proceso. Utilizaremos aquí los modelos de Mahler y de “Relaciones de Objeto” (Kernberg, Klein, y la Escuela Inglesa).



Mahler describe el proceso de “separación-individualización”. La parte observable directa y clínicamente de este proceso comienza (Ver Bion) en el nacimiento. En ese momento la mente está en una fase primitiva de organización debido a la falta de desarrollo neurológico. A esta fase se le ha dado el nombre de Autismo Normal, lo que no se debe confundir con la condición también llamada Autismo, o el Autismo de Bleuler. El recién nacido se ve inmerso en un cosmos impreciso donde no hay principio ni fin.

Una etapa de rápido desarrollo le sigue: fijar la vista, mantener la cabeza erecta, gatear, etc., lo que permite una mejor percepción, conceptualización, y clasificación de las experiencias. Desde esta época temprana el infante desarrolla un alto sentido de orgullo en aquellas destrezas que logra, produciendo no solo gran satisfacción en la criatura misma, sino también en los familiares, amigos y observadores.



Hacia el sexto mes debe haberse desarrollado un lazo (bond) con el “objeto materno”. Esta relación constituye una SIMBIOSIS, ya que tanto al niño y el adulto derivan beneficios de esa relación especial. 

El impulso de la naturaleza, sin embargo, no es mantener esa experiencia de satisfacción, sino la obtención de satisfacción en el movimiento hacia la autonomía personal. De hecho, el caminar trae una experiencia de celebración familiar y orgullo en el infante, el cual ahora se siente OMNIPOTENTE. 


Aproximadamente hacia el año y medio el “toddler” comienza a utilizar sus logros en el desarrollo físico para explorar unos límites cada vez más amplios. De cómo se maneja esta exploración va a depender en gran parte nuestra salud mental. Si la fuente materna nos descuida, perecemos. Si nos educa acerca de los secretos de la vida nos ayuda a sobrevivir. Si nos sobreprotege, si hace todo por nosotros, entonces nos priva de oportunidades de aprendizaje y crecimiento, y tendremos que DEPENDER en el que haya una ‘autoridad” que nos imponga limites. De aquí deriva la tal llamada “familia unida”.

Otra manera de visualizar el desarrollo nos lo provee la Escuela de Relaciones de Objeto. Del estadio de autismo, donde no hay límites, sino donde todo es parte de una sensación cósmica, se pasa a un estadio determinado por el descubrimiento de “Mama”. Pero “Mama y yo” somos uno. No hay fronteras (“boundaries”) entre Mama y yo. En condiciones optimas, eventualmente, esta fase se sigue gradualmente de una en la cual se establece una separación de las imagines intrapsíquicas de “Mama”, por un lado, y “yo” por otro (el cariño es el mismo). Un grado de frustración óptima es necesario para que se lleve a cabo este proceso.


El estadio intermedio en este proceso de diferenciación (“nosotros”) está constituido por una fase de organización primitiva y sencilla: Objeto bueno, Objeto malo, “Ser” (self) bueno y “Ser” malo. Se trata de la fase de “splitting”. Las imagines percibidas bajo este estadio se mantienen separadas y nunca nadie es más que una de estas cuatro imagines.

Bajo el influjo de una buena educación psicológica por nuestros padres, en un buen ambiente, en un mundo imperfecto, el joven introyecta unas imagines que vienen a gobernar su conducta sin necesidad de unas autoridad que le diga cómo tiene que comportarse. Esta es la fase final, pero que nunca termina. Es la fase de “ambivalencia”, donde somos capaces de visualizar el “Ser”, o los “Objetos” de acuerdo a sus complejas características predominantes.

El diagnosticar cuales de estas características predominan en nuestro paciente (o en la cultura) nos sirve para entender a unos y a otros. De la fase de splitting se derivan defensas tan importantes como son: idealización, devaluación, “alternating ego states”, “projective identification” (y “projective introjection” en el caso del terapista incauto). De esto deriva el dogmatismo, la polarización, y el “pensamiento en blanco y negro”, según otros modelos de conceptualización.

Finalmente Klein nos ofrece otro modo de conceptualizar lo que observamos. La fase primitiva es la fase “paranoide”. La fase de mayor desarrollo es la depresión (!!!). La diferencia la hace el cómo se resuelve la depresión: positivamente (defensas de reparación), o patológicamente, defensas manacas,), triunfo y desdén (no relación con bipolaridad necesariamente. Algunos ejemplos de estas últimas, en la vida cotidiana de Borinquén son: comprar desenfrenadamente en navidades o cuando nos quitan el IVU.

Vista desde el punto de vista de estas conceptualizaciones tenemos que concluir que elementos significativos dentro de la cultura puertorriqueña adolecen de un desarrollo razonable a un nivel de adultez. Este detenimiento del desarrollo, por la obstrucción en el proceso de adquirir autonomía personal y poder internalizar un sistema de disciplina, se caracteriza por la dependencia psicológica, el dogmatismo, la devaluación de algunos “Objetos” (otras personas), la idealización de otros, y la desorganización. Se utilizan defensas “maniacas” tales como el “triunfo” y el “desdén” para combatiré el estado depresivo. (Usualmente los ciudadanos que operan bajo la “posición paranoide” han sido identificados como pacientes.)

Algunas sugerencias: Necesitamos EDUCAR a las generaciones futuras, comenzando por los educadores: padres y maestros, comenzando con la importancia de la “estructura" (un lugar y una hora para cada cosa). Se le asignan tareas al niño que les asegura privilegios, ya que tienen derecho primario a techo, comida, cariño, educación, vestimenta y atención médica. Ellos pueden contribuir a sus propios lujos de acuerdo a su edad. Se negocian estas tareas y se retienen privilegios cuando no cumplen su parte. Esto evita el castigo físico. Los niños necesitan obtener un vocabulario adecuado, para poder desarrollar pensamientos de cierto nivel de complejidad. Se les enseñan maneras de resolver problemas.

El conocimiento de dimensiones psicológicas como las enumeradas en este escrito le permiten al psiquiatra diagnosticar a su paciente, monitorear el efecto de la terapia (si alguno) y su progreso, y sentar las bases para nuestras intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Es una tarea detallada que requiere en entendimiento del paciente con profundidad y nos permite identificar el impacto que el paciente tiene en nosotros.

Pero esos conocimientos nos permiten además diseñar nuestras intervenciones frente a los políticos. No podemos micro-gerenciar, apagar fueguitos. Necesitamos una conceptualización global, comprensiva, y una coordinación multiagencial.
Se trata ni más ni menos que de LA PSIQUIATRIA DE LOS “SANOS”!

referencia principal:
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.

Hay articulos mas recientes asi como libros por Gunderson y Gabbard, entre otros. La importancia de Kernberg es haber sido el primero en lograr una integracion entre Ego Psychology y Object Relations. Ego Psychology era la continuacion historica en USA de Freud. Relaciones de Objeto se nutre de la escuela inglesa y Melanie Klein. El trabajo de Kernberg es crucial y el exponente presente mas brillante es Gabbard.

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Adiestrado en Puerto Rico y en la Clínica Menninger, el autor de este artículo es pasado presidente de la Academia de Psiquiatría, una coalición de la Sección de Psiquiatría de la Asociación Medica, la Asociación de Psiquiatras de Niños y Adolescentes y la Asociación Psiquiátrica Americana, Capitulo de Puerto Rico.

Monday, December 22, 2008

Cuando la silla nos queda grande..... nos sentamos los dos

Feliz Navidad y Paz en el 2009. Los retos son oportunidades solamente.

Friday, December 19, 2008

Calidad de vida y enfermedad

10 componentes fundamentales
de la recuperacion en una enfermedad mental


Como el dolor crónico, el dolor psíquico o emocional disminuye la calidad de la vida y empuja a la persona a la depresión. Se ha descubierto a través de los años en que los médicos y psiquiatras tratamos los síntomas de enfermedad mental, depresión, ideas suicidas, insomnia, delirios paranoides, angustia, alucinaciones auditivas o visuales, etc. que eliminar síntomas no es suficiente para mejorar la calidad de la vida del paciente.

Estos síntomas y señales están asociadas a la discapacidad para trabajar, para funcionar socialmente o en la familia y en la discapacidad para disfrutar del tiempo de ocio.

Con los estresores sociales y económicos modernos, como la pèrdida del trabajo, la pèrdida de la capacidad para costear los servicios de salud en Puerto Rico, se recomienda concentrar en los conceptos positivos que se ha descubierto que sostienen la calidad de la vida. Se les llama los 10 elementos de la recuperación.



Auto dirección:
la persona hace decisiones sobre metas personales alcanzables a corto plazo y depende menos de lo que le dice su médico o terapeuta.

Tratamiento individualizado y centrado en la persona
Los agentes de cambio, terapeutas o médicos buscan y discuten con la persona sus estresores de la vida, además de hablar de síntomas de enfermedad.

Apoderamiento
Los profesionales de salud permiten que la persona haga sus propias decisions sobre su salud.

Holistico,
Los servicios son abarcadores y si no se puede dar el servicio directamente se recomienda donde buscarlo.

Progreso no lineal
Ambos pacientes y medicos o terapeutas reconocen que recuperarse es como la carretera de Aibonito a Cayey o la Piquiña por la numero 1 hacia Ponce. Altos y bajos, derechas e izquierdas.

Basado en las fortalezas
El medico o terapeuta reconoce con la persona que sirve que hay que hablar y reconocer las vivencias positivas y las destrezas del paciente. No solo se buscan los síntomas de enfermedad o distres.


Apoyo de los pares
Las personas que padecen y sufren encuentran Consuelo en personas que padecen igual y que estan en el camino de la recuperacion.

Respeto
Se respeta a la persona que sufre por su calidad de persona y ser humano con sus defectos y virtudes.


Responsibilidad
La persona no solo es digna de que se le respite su derecho a la salud sino que se le exige compromiso con el tratamiento o los procesos de recuperacion de la enfermedad o angustia.

Esperanza
Se fomenta la esperanza en un future major y la calidad de la vida en un ambiente de apoyo y fe en un ser superior, segun lo conceptualize el paciente.


Recordemos la capacidad que tenemos para recobrarnos luego de los huracanes que por siglos han desolado la isla del encanto. Una de las claves de esa recuperación es la colaboración con el vecino, la ayuda que damos y recibimos del prójimo.

Sunday, December 14, 2008

exitoso programa educativo para medicos

Carta de reconocimiento a

Dr. Bobby Gonzalez
Dr.Pascual Merlos
Dr. Roman
Dra. Gisela Negron
Dr. Jorge Nogales
Dra. Carmen Albizu
Dr. Gregorio Cortes Maisonet
Dra. Felicita Gotay Cruz
Los Medicos que llenaron el auditorio


Los felicito por organizar, colaborar y trabajar antes y durante las conferencias del 5to Curso Basico de Medicina de Adiccion, el cual se llevo a fruicion el 6 y 7 de diciembre en el auditorio del Hospital de Veteranos en San Juan. Gracias al Hospital de Veteranos por apoyar al Colegio de Medicos Cirujanos en la mision de orientar y educar a nuestros propios colegiados. No cabia un alma mas en el auditorio.


Durante mi conferencia sobre el alcoholismo, varios medicos en la audiencia preguntaron sobre como ayudar a personas dependientes de los juegos de azar. Quizá en el futuro se puedan incluir conferencias sobre las dependencias a conductas además de las dependencias a sustancias, es decir, al juego, al sexo, al dinero, a la internet, al trabajo.

Creo que hay que fomentar mas participación de la audiencia en cada conferencia del curso, que sea mas interactiva. Tambien pienso que pudieramos producir videos de entrevistas con pacientes simulados para demostrar lo que decimos en nuestras conferencias sobre el trato humanitario y sensible de los medicos y terapeutas que se dedican a ayudar a personas con problemas de adiccion o abuso de alcohol y sustancias.


Programa


Colegio de Medicos Cirujanos de Puerto Rico

Instituto de Educación Médica Continua

5TO CURSO BASICO DE

MEDICINA DE ADICCION

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FECHA: 6 Y 7 DE DICIEMBRE DE 2008

LUGAR: HOSPITAL DE VETERANOS

ANFITEATRO SEGUNDO PISO

SAN JUAN, PUERTO RICO

10 horas crédito


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OBJETIVOS

GENERALES

Identificar los conceptos científicos básicos de la adicción.
Reconocer la magnitud del problema de los desordenes de uso de sustancias y la urgencia de mejorar el sistema de tratamiento.
Aumentar y mejorar las destrezas de cernimiento, intervención breve y referido.
Familiarizarse con el directorio de recursos locales de referido.
Reconocer las oportunidades de adiestramiento adicional y de comenzar el tratamiento de adicción en su oficina.
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PROGRAMA

Sabado 6 de diciembre de 2008 (5.0 hr Créditos)

Registro: 12:00-12:30 p.m.

Bienvenida: 12:30-12:40 p.m.

12:40-1:00 p.m. Conceptos Básicos

Dr Pascual Merlos, Adictólogo

1:00-2:00 p.m. Epidemiología

Dr. Héctor M. Colón, Epidemiólogo

2:00-3:00 p.m. Neurobiología

Dr. Luis E. Mejías Betancourt, Médico y Farmacólogo

3:00-4:00 p.m. Cernimiento,

Evaluación y Tratamiento

Dr Pascual Merlos, Adictólogo

4:00-5:00 p.m Comorbilidad Médica

Dr. Rafael Gandia, Adictólogo

5:00-6:00 p.m. .Comorbilidad Psiquiátrica

Dr. Pascual Merlos, Adictólogo

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Domingo 7 de diciembre de 2008 (5.0 hr Créditos)

Registro: 7:30-8:00 a.m.

8:00-9:00 a.m. Entrevista Motivacional

Dra. Gisela Negrón Velázquez, Trabajadora Social

9:00-10:00 a.m Manejo Psicosocial

Dr. Jorge Nogales Marín, Psicólogo Clínico

10:00-11:00 a,m Cernimiento, Intervención Breve y Referido (SBIRT)

Dr. Néstor Galarza Psiquíatra

11:00 am a 12:00 pm Farmacoterapia

Dr. Angel González, Adictólogo

12:00-1:00 p.m. Mitigación de Daño

Dra Carmen Albizu García, Pediatra, Salubrista

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“Ya va siendo hora de que la profesión médica se integre a atender uno de los problemas de salud pública más urgentes del país

Wednesday, December 10, 2008

Premio Vamos a Crecer otorgado el Dia de los Derechos Humanos

Hoy Dia de los Derechos Humanos se entrego el premio Vamos a Crecer del Colegio de Medicos Cirujanos y su Comite de Salud Mental a siete personas de los medios de comunicacion.

Esta es una galeria parcial en fotos de esa actividad.

Wanda Colon Cortez del Proyecto Caribeno de Alianza y Paz.


Jose Vega, Payaso Remi con jóvenes y niños artesanos que produjeron los Quijotes para la premiación.


Roxanna de Soto, Raquel y Melisa de la Alianza para un Puerto Rico Libre de Drogas.



Lilly Zeller de Hablando de Filantropia.

Eduardo Ibarra y Nestor J Galarza Diaz con la satisfaccion de otra mision social cumplida del Colegio de Medicos Cirujanos.

Thursday, December 4, 2008