Dos articulos de este mes:
1.fotos de la otorgacion del Premio Federico Ducoudray del Colegio de Medicos Cirujanos al Dr. Hector Rivera Gonzalez, Psiquiatra segun publicadas por la elegante Revista Medica Galenus.
2. el examen mental de Puerto Rico
Trasfondo General y Cultural de la Salud Mental
Por Neftalí Olmo Terrón MD, DFAPA
La salud mental en Puerto Rico se encuentra en situación precaria. Fuentes oficiales señalan que una tercera parte de la población sufre de algún tipo de trastorno mental. Estas estadísticas están basadas en la identificación de “pacientes”. Pero el problema es mucho mayor. Muchos pacientes no han sido identificados porque no se han registrado oficialmente.
No hay percepciones ni soluciones sencillas para problemas complejos. Hay un sinnúmero de problemas tangenciales que van más allá de nuestra responsabilidad principal como psiquiatras. Algunos de estos factores son la sobrepoblación, la economía, la geografía, la política, y otros. En este artículo discutiremos el trasfondo general y cultural del problema desde el punto de vista de un psiquiatra.
La enfermedad mental se manifiesta en Puerto Rico de muchas formas: la manera de (no) hacer fila, caos al conducir automóviles, tirar basura al piso, corrupción, machismo, maltrato de mujeres, niños y animales, “de que te lo das?”, informalidad con el tiempo, hablar en voz alta en sitios públicos, etc.
Tenemos una larga historia. La misma ha permitido el desarrollo de una cultura particular con destaques extraordinarios. Hemos destacado a nivel mundial en las esferas de la ciencia, el cine, los deportes, la belleza femenina, la ingeniería, la música… Y todo a pesar de ser un pequeño archipiélago.
Yo amo mi cultura. Esta es MI cultura. Pero no todo es perfecto en esa identidad cultural. Por ejemplo, la política está intensamente polarizada, la familia va más allá de la unidad, hasta la obliteración de la individualidad y a expensas de no poder desarrollar un sentido de autonomía personal. El observar esta falta de autonomía es realmente frustrante. Lo vemos en la prensa. Lo vemos en nuestros consultorios. Es necesario levantar una voz fuerte ante ese cuadro, particularmente por nosotros como psiquiatras, guardianes principales de la salud mental de todo un pueblo.
Gran parte de nuestro carácter colectivo está influenciado por una tradición de “respeto”, al estilo autoritario del mediterráneo. Este respeto toma una forma fortalecida y se convierte en obediencia, a veces obediencia ciega. Deja poco espacio para diferir de la “autoridad”: “Obedece!” (seguido de cocotazo…)
De todos nos es conocido el lenguaje usual en muchos hogares: “Cállate niño que los mayores están hablando. “, “Cállate niño que los niños hablan cuando las gallinas…”, “Cállate niño que hay visita.”
Pero no se aprende de la obediencia. Se aprende de la educación progresiva según crece el niño. De aprender estrategias acerca de cómo solucionar problemas, de cómo comportarnos. Nos beneficiamos de haber tenido la oportunidad de obtener un vocabulario adecuado. De esta forma podemos desarrollar pensamientos de mayor complejidad y nos podemos comunicar más eficientemente.
Un problema serio en Puerto Rico es la expectativa que el Gobierno nos va a solucionar todo. Cuando se inauguro el carril especial par alas guaguas en San Juan un radio oyente se quejaba de que iban a cobrar 40 centavos, cuando debía ser “un servicio público”. Un candidato a la gobernación, en un debate televisivo reciente, preguntado acerca de la transportación de estudiantes universitarios que viven en la ruralía, contesto que eso era una responsabilidad del estado! Imagínense un gobierno tratando de transportar los estudiantes de todos los campos a todos los centros universitarios!
Muchas personas, yo las he oído personalmente, tiran basura al suelo diciendo: “Para eso le pagan a los del municipio, para que lo recojan…”
Un agravante particular en Borinquén ha sido orientados los programas sociales. Al “jibaro” se le proveyeron unidades de salud pública, carreteras, agua, luz, zapatos, vacunas, etc. Y NO SE LE PIDIO NADA A CAMBIO. Por supuesto, no se les podía pedir dinero, pues no lo tenían. Pero se les pudo haber ofrecido educación cívica, exigido responsabilidad civil, una conducta civilizada.
El resultado es que comunidades de otros países subdesarrollados compiten favorablemente en Nueva York, incluso aquí mismo con nosotros. Y es que no se sientan a esperar que el gobierno los cargue. La dependencia NO está en sus genes.
En la segunda y última parte de este artículo discutiremos el problema desde un punto de vista técnico, psiquiátrico.
Desarrollo de una Personalidad Dependiente
En la primera parte de este articulo discutimos algunos factores culturales que trataban de identificar y arrojar luz a los problemas de salud mental en Puerto Rico. Examinemos ahora algunas dimensiones psíquicas del problema.
Desarrollo de la personalidad: La personalidad crece y se desarrolla como una flor. Hay varios modelos conceptuales disponibles para analizar el proceso. Utilizaremos aquí los modelos de Mahler y de “Relaciones de Objeto” (Kernberg, Klein, y la Escuela Inglesa).
Mahler describe el proceso de “separación-individualización”. La parte observable directa y clínicamente de este proceso comienza (Ver Bion) en el nacimiento. En ese momento la mente está en una fase primitiva de organización debido a la falta de desarrollo neurológico. A esta fase se le ha dado el nombre de Autismo Normal, lo que no se debe confundir con la condición también llamada Autismo, o el Autismo de Bleuler. El recién nacido se ve inmerso en un cosmos impreciso donde no hay principio ni fin.
Una etapa de rápido desarrollo le sigue: fijar la vista, mantener la cabeza erecta, gatear, etc., lo que permite una mejor percepción, conceptualización, y clasificación de las experiencias. Desde esta época temprana el infante desarrolla un alto sentido de orgullo en aquellas destrezas que logra, produciendo no solo gran satisfacción en la criatura misma, sino también en los familiares, amigos y observadores.
Hacia el sexto mes debe haberse desarrollado un lazo (bond) con el “objeto materno”. Esta relación constituye una SIMBIOSIS, ya que tanto al niño y el adulto derivan beneficios de esa relación especial. El impulso de la naturaleza, sin embargo, no es mantener esa experiencia de satisfacción, sino la obtención de satisfacción en el movimiento hacia la autonomía personal. De hecho, el caminar trae una experiencia de celebración familiar y orgullo en el infante, el cual ahora se siente OMNIPOTENTE.
Aproximadamente hacia el año y medio el “toddler” comienza a utilizar sus logros en el desarrollo físico para explorar unos límites cada vez más amplios. De cómo se maneja esta exploración va a depender en gran parte nuestra salud mental. Si la fuente materna nos descuida, perecemos. Si nos educa acerca de los secretos de la vida nos ayuda a sobrevivir. Si nos sobreprotege, si hace todo por nosotros, entonces nos priva de oportunidades de aprendizaje y crecimiento, y tendremos que DEPENDER en el que haya una ‘autoridad” que nos imponga limites. De aquí deriva la tal llamada “familia unida”.
Otra manera de visualizar el desarrollo nos lo provee la Escuela de Relaciones de Objeto. Del estadio de autismo, donde no hay límites, sino donde todo es parte de una sensación cósmica, se pasa a un estadio determinado por el descubrimiento de “Mama”. Pero “Mama y yo” somos uno. No hay fronteras (“boundaries”) entre Mama y yo. En condiciones optimas, eventualmente, esta fase se sigue gradualmente de una en la cual se establece una separación de las imagines intrapsíquicas de “Mama”, por un lado, y “yo” por otro (el cariño es el mismo). Un grado de frustración óptima es necesario para que se lleve a cabo este proceso.
El estadio intermedio en este proceso de diferenciación (“nosotros”) está constituido por una fase de organización primitiva y sencilla: Objeto bueno, Objeto malo, “Ser” (self) bueno y “Ser” malo. Se trata de la fase de “splitting”. Las imagines percibidas bajo este estadio se mantienen separadas y nunca nadie es más que una de estas cuatro imagines.
Bajo el influjo de una buena educación psicológica por nuestros padres, en un buen ambiente, en un mundo imperfecto, el joven introyecta unas imagines que vienen a gobernar su conducta sin necesidad de unas autoridad que le diga cómo tiene que comportarse. Esta es la fase final, pero que nunca termina. Es la fase de “ambivalencia”, donde somos capaces de visualizar el “Ser”, o los “Objetos” de acuerdo a sus complejas características predominantes.
El diagnosticar cuales de estas características predominan en nuestro paciente (o en la cultura) nos sirve para entender a unos y a otros. De la fase de splitting se derivan defensas tan importantes como son: idealización, devaluación, “alternating ego states”, “projective identification” (y “projective introjection” en el caso del terapista incauto). De esto deriva el dogmatismo, la polarización, y el “pensamiento en blanco y negro”, según otros modelos de conceptualización.
Finalmente Klein nos ofrece otro modo de conceptualizar lo que observamos. La fase primitiva es la fase “paranoide”. La fase de mayor desarrollo es la depresión (!!!). La diferencia la hace el cómo se resuelve la depresión: positivamente (defensas de reparación), o patológicamente, defensas manacas,), triunfo y desdén (no relación con bipolaridad necesariamente. Algunos ejemplos de estas últimas, en la vida cotidiana de Borinquén son: comprar desenfrenadamente en navidades o cuando nos quitan el IVU.
Vista desde el punto de vista de estas conceptualizaciones tenemos que concluir que elementos significativos dentro de la cultura puertorriqueña adolecen de un desarrollo razonable a un nivel de adultez. Este detenimiento del desarrollo, por la obstrucción en el proceso de adquirir autonomía personal y poder internalizar un sistema de disciplina, se caracteriza por la dependencia psicológica, el dogmatismo, la devaluación de algunos “Objetos” (otras personas), la idealización de otros, y la desorganización. Se utilizan defensas “maniacas” tales como el “triunfo” y el “desdén” para combatiré el estado depresivo. (Usualmente los ciudadanos que operan bajo la “posición paranoide” han sido identificados como pacientes.)
Algunas sugerencias: Necesitamos EDUCAR a las generaciones futuras, comenzando por los educadores: padres y maestros, comenzando con la importancia de la “estructura" (un lugar y una hora para cada cosa). Se le asignan tareas al niño que les asegura privilegios, ya que tienen derecho primario a techo, comida, cariño, educación, vestimenta y atención médica. Ellos pueden contribuir a sus propios lujos de acuerdo a su edad. Se negocian estas tareas y se retienen privilegios cuando no cumplen su parte. Esto evita el castigo físico. Los niños necesitan obtener un vocabulario adecuado, para poder desarrollar pensamientos de cierto nivel de complejidad. Se les enseñan maneras de resolver problemas.
El conocimiento de dimensiones psicológicas como las enumeradas en este escrito le permiten al psiquiatra diagnosticar a su paciente, monitorear el efecto de la terapia (si alguno) y su progreso, y sentar las bases para nuestras intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Es una tarea detallada que requiere en entendimiento del paciente con profundidad y nos permite identificar el impacto que el paciente tiene en nosotros.
Pero esos conocimientos nos permiten además diseñar nuestras intervenciones frente a los políticos. No podemos micro-gerenciar, apagar fueguitos. Necesitamos una conceptualización global, comprensiva, y una coordinación multiagencial.
Se trata ni más ni menos que de LA PSIQUIATRIA DE LOS “SANOS”!
referencia principal:
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.
Hay articulos mas recientes asi como libros por Gunderson y Gabbard, entre otros. La importancia de Kernberg es haber sido el primero en lograr una integracion entre Ego Psychology y Object Relations. Ego Psychology era la continuacion historica en USA de Freud. Relaciones de Objeto se nutre de la escuela inglesa y Melanie Klein. El trabajo de Kernberg es crucial y el exponente presente mas brillante es Gabbard.
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Adiestrado en Puerto Rico y en la Clínica Menninger, el autor de este artículo es pasado presidente de la Academia de Psiquiatría, una coalición de la Sección de Psiquiatría de la Asociación Medica, la Asociación de Psiquiatras de Niños y Adolescentes y la Asociación Psiquiátrica Americana, Capitulo de Puerto Rico.
