Artículo sometido por Neftali Olmo Terron, MD
Distinguished Fellow of the American Psychiatric Association
Mucho se habla de tan importante tema pero poco se hace para fortalecer esa relación. Es un fenómeno que se imagina, se vive, y se siente, pero no se concretiza ope-racionalmente.
La relación de un médico con un paciente ha sido tratada en la historia de una manera más concreta que en el presente. Aunque de una manera extrema ya el Código de Hammurabi, promulgado por el sexto rey babilónico ya para el siglo 18 antes de nuestra Era, incluía dimensiones sobre este tema al legislar que si el paciente moría durante una operación se le cortaría la mano al cirujano.
Como en tantas aéreas los griegos nos han ilustrado el camino para importantes con-ceptualizaciones modernas. Ya el Padre de la Medicina, Hipócrates, en la Grecia del siglo 5to Antes de nuestra Era, de una manera más civilizada promulgaba el “hacer bien, por lo menos no hacer daño”. Ya en nuestra Era Galeno bautizo el concepto como “primum non nocere”: Lo principal es no hacer daño.
En cuanto a la psiquiatría ya Aristóteles describía los pilares de la psicoterapia en su monografía a esos efectos. Modernamente la relación con el paciente psiquiátrico se desarrolla en consonancia con el desarrollo de la disciplina.
Hasta finales del siglo 19 los pacientes psiquiátricos eran atendidos por médicos somá-ticos, principalmente neurólogos. El desarrollo del pensamiento de Freud lo llevo a evo-lucionar como el psicoanalista se relacionaba con sus pacientes, hasta el concepto de “neutralidad”. Dentro de esa atmosfera el analista “interpreta”, pero se sale de esa onda cuando se trata de lugar, hora, días feriados, vacaciones, honorarios, y otras conside-raciones de la realidad. También la actitud del analista cambia cuando termina la sesión. Por ejemplo: En los climas invernales el analista debe, puede, ayudar con el abrigo del paciente. Una vez comienza la sesión la cosa cambia.
La profesión psiquiátrica puede teóricamente ser trazada hasta Aristóteles. En los Es-tados Unidos (Topeka, Kansas), en 1919 el Dr. C.F. Menninger comenzó una Clínica junto con sus hijos Will y Karl. En 1925 comenzaron un programa hospitalario como substituto al ambiente de custodia de los Asilos, que hasta la fecha solo satisfacían las necesidades básicas de los pacientes psiquiátricos. Para 1933 lograron la aprobación de un sistema de Residencia, pero no es hasta 1946 cuando con 46 Residentes se co-menzó un programa con un currículo formal según se conoce en la actualidad. Es allí, junto con los grandes centros de Boston, Nueva York, y Chicago que el formato de tra-tamiento adquiere un nivel moderno, incluyendo el Mental Status, el Case Study Outline, el Primer Diagnostic and Statistical Manual, las investigaciones con Clozaril, y por su-puesto el contexto de la relación del psiquiatra con el paciente psiquiátrico.
LA RELACION DE UN MÉDICO CON UN PACIENTE
El médico se relaciona con el paciente con cortesía, respeto, lealtad, y confidencialidad. El paciente ve en su médico un agente de ayuda, de compromiso, de salvación, y en muchos casos el paciente idealiza a su médico. Esta idealización ha perdido fuerza en tiempos recientes. De hecho, esta actitud es a veces peligrosa pues interfiere con el mejor juicio que una persona debe tener en el aquilatamiento de un profesional, que es un ser humano como cualquier otro, con sus debilidades, con su posible mal juicio. Es decir, el paciente debe mantener un aquilatamiento de su terapista basado en un juicio real, no idealizado. Debe haber cabida para la admiración y amistad.
La relación de ese paciente con otros médicos produce una conducta “ética” entre el médico/psiquiatra primario y otros médicos. Estos suelen comunicarse con el anterior con deferencia a esa relación primaria, y al comunicarnos con el terapista primario nos referimos al paciente con un “he visto a SU paciente”.
LA RELACION DE UN PACIENTE CON UNA ORGANIZACION
Cuando el médico es empleado de una clínica o de un hospital: En estos casos la rela-ción que acabamos de describir se complementa con un sentido de posesión que man-tiene la organización acerca de SUS pacientes. Ahora los criterios del médico deberán encajar en los parámetros que decida la institución.
La institución decide los parámetros de tiempo, horarios, honorarios, modalidades, fac-turación, y otras consideraciones. El expediente clínico pertenece a la institución, no al médico. Muchas de estas dimensiones aplican cuando el médico no es empleado de la institución pero funciona como un contratista independiente dentro del marco de la Fa-cultad Médica de esa institución.
Cuando el paciente ve al médico utilizando los “privilegios clínicos” de un plan de salud: Esta es otra situación triangular donde el “Plan” decide cuantas veces se puede ver ese paciente en el término de un año, cuantos serán los honorarios, y el “Plan” se reserva el derecho a inspeccionar el expediente.
Cuando el plan de salud es un HMO, bajo los criterios de un “Managed Care”: Ahora el palio bajo el cual el paciente se relaciona con el médico (el que decida la compañía) estará sujeto a las consideraciones económicas, y el diseño del tratamiento será
“costo-efectivo”, no necesariamente el mejor o el indicado. El plan determinará el acce-so, la frecuencia y la duración de las citas, modalidades disponibles, y el formulario de medicamentos “autorizados”. La consideración principalmente de estas operaciones es el pecunio, ya que se deben a la repartición de dividendos entre sus dueños cada tri-mestre. Si no hay ganancia para ellos cesan sus operaciones. Se lucran a base de de-negar los mejores tratamientos.
Por ejemplo, una colega psiquiatra denegó la admisión de un paciente suicida al Hospital porque “el plan tratamiento farmacológico no era supuestamente el óptimo. QUIPRO canceló esta denegación ya que la admisión estaba indicada PARA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE.
Se rumora que en algunos casos algunos médicos aceptan un “bono” por recetar medi-camentos genéricos exclusivamente. En esa corrupción tanto el plan como el “provee-dor” ( !!! ) son cómplices.
Otro ejemplo vivido por mí: Cuando solicité empleo en una de esas organizaciones, hace varios años, la “Directora Ejecutiva” de aquel “Plan” me dijo lo siguiente: “Le vamos a pagar $60.00 por hora. Le vamos a retener $10.00 y cada tres meses haremos una au-ditoria de su utilización de farmacia. Si el promedio de sus recetas es menor de $27.00 le devolveremos los $10.00 retenidos.” Mi contestación fue: “Acepto los $50.00 y man-tendré mi libertad de recetar lo que necesite el paciente”. Ahora soy $10.00 por hora más pobre de lo que pudiera haber sido de aceptar el ofrecimiento de aquella “ejecutiva” corrupta, pero mantengo mi dignidad y autoestima.
Cuando el paciente es un paciente forense, en evaluación o tratamiento: Los parámetros de confidencialidad de la intervención no aplican, pues se entiende que los informes provenientes de esos contactos serán compartidos con la entidad judicial que ordena la intervención.
Cuando la legislatura considera la promulgación/aprobación de leyes: En estos casos el resultado de esos procesos dependerá de la cantidad y calidad del asesoramiento que los legisladores decidan considerar.
También dependerá de la calidad humana de esos legisladores.
Buena suerte!
