Puerto Rico Psychiatric Society
Sociedad Psiquiàtrica de Puerto Rico
A Chapter of the American Psychiatric Association
Un capitulo de la Asociación Psiquiatrica Americana
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San Juan, Puerto Rico 00933
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E mail: nesile@caribe.net
Website: http://nesile.tripod.com/prps/prpshome.html
Ponencia
Ante la
Comisión Evaluadora del Programa de Salud
de Puerto Rico
Sábado 23 de abril del 2005
Sede de la Asociación Medica de Puerto Rico
Deponentes:
Nestor J Galarza Díaz, MD……………………………….. Pagina 1-4
Jorge Gonzaléz Barreto, MD……………………………….pagina 5 8
Arnaldo Cruz Igartua ……………………………………….. Pagina 8-11
Introducción
Esta honorable Comisión Evaluadora del Programa de Salud de Puerto Rico honra al Capitulo de Puerto Rico de la Asociación Psiquiatrica Americana cuando nos permite presentar nuestras ideas libremente. Ante ustedes nos presentamos tres médicos-psiquiatras, este servidor Nestor Jose Galarza Díaz, primer administrador de ASSMCA en el 1993 y empleado federal de Hospital de Veteranos desde el 1981, el Dr. Jorge González, Barreto, vicepresidente del Capitulo de Puerto Rico de la Asociación Psiquiatrica Americana, con practica privada en Manatí anos de experiencia como proveedor en la Reforma de Salud de Puerto Rico y el Dr. Arnaldo Cruz Igartua, Fellow Distinguido de nuestra organización y quien tiene practica privada sub-especializada en trastornos mentales adictivos..
Los protagonistas en los servicios de salud mental
El psiquiatra es un médico especializado en la evaluación de problemas psicológicos, llamados psiquiátricos, también llamados enfermedades mentales. El proceso de ayuda incluye la entrevista psiquiátrica, el examen del funcionamiento mental de la persona, la evaluación médica y física incluyendo pruebas de laboratorios y otras pruebas diagnósticas. Los tratamientos consisten de psicoterapias y uso de medicamentos que afectan el sistema nervioso central de la persona para cambiar favorablemente los pensamientos, las emociones y la conducta.
El siquiatra es el profesional mas cualificado para integrar la evaluación y el tratamiento de pacientes mentales con un enfoque bio-sico- social, combinando las estrategias mas avanzadas de la farmacoterapia y las sicoterapias. Sin embargo el medico primario y otros especialistas no siquiatras examinan y tratan pacientes con enfermedades mentales, mayores y menores; de leves a severas.
Sabemos que algunos refieren a sicólogos y a otros profesionales de la salud no médicos que no están adiestrados suficientemente, ni cualificados para entender, evaluar ni tratar las múltiples complicaciones de un tratamiento con fármacos o en pacientes afectados por tóxicos o drogas u otras enfermedades medicas concurrentes, como la diabetes, la hipertensión, el cáncer, el SIDA. El siquiatra debe referir y colaborar, con el consentimiento del paciente, en forma coordinada e interdisciplinaria el cuidado del paciente con médicos primarios y otros profesionales de la salud mental, incluyendo psicòlogos, para beneficiar al paciente.
Las compañías farmacéuticas son muy poderosas, promueven la
educación a los médicos en cuanto al uso de medicamentos psicotrópicos que mercadean. Sin embargo sabemos que la integración de sicoterapias con farmacoterapia esta indicada en muchos de los pacientes y que el medico primario por lo general no esta adiestrado suficientemente ni tiene el tiempo para ofrecer tratamiento psicoterapéutico prolongado. Pueden surgir serias dificultades y resultados adversos en el cuidado clínico cuando un medico generalista receta el medicamento como si fuera la unica modalidad de tratamiento necesaria o cuando otro profesional no-medico ofrece la psicoterapia solamente. Nosotros abogamos por ambos tratamientos simultáneamente por una mismo profesional. Esa combinación de tratamientos es la mision del medico-psiquiatra, para lo cual lo preparo su adiestramiento de mas de 10 años. Facilitar que colaboren tdos estos profesionales de la salud a favor del paciente debe ser una mision diaria del Departamento de Salud.
La calidad de los servicios
Los principios básicos modernos de calidad en salud, incluyen que estos sean
1) apropiados a la condición mental,
2) costo eficientes,
3) provistos en un ambiente adecuado y
4) provistos mediante un trabajo interdisciplinario, es decir, no solamente por el medico.
Enfatizamos hoy principalmente la medición de la calidad de los servicios de salud mediante indicadores específicos pasando por mencionar algunas amenazas a la calidad.
AMENAZAS A LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
1. Énfasis en los tratamientos medicamentosos solamente
2. Diagnósticos que se hacen sin una visión del ser humano total, es decir solo pensando en la psicología anormal del paciente.
3. Recetas o recomendaciones de medicamentos por personas que practican la medicina sin estudiar esta carrera formalmente.
4. Médicos que no siguen los cánones de ética profesional
5. Relaciones hostiles entre profesionales de la salud mental
6. Politización partidista de los profesionales
7. La perdida del horizonte de profesionales altruistas bajo el peso de las frustración del esfuerzo por ayudar a personas con trastornos mentales
8. Medición somera y superficial de la calidad de los servicios de una manera
9. Presiones económicas y de procesos inadecuados sobre los proveedores de servicios bajo la Reforma de Salud (Ver recomendaciones del Dr. Jorge Gonzalez Barreto)
10. Problemas de acceso a los servicios para algunos grupos de pacientes (ver recomendaciones del Dr. Arnaldo Cruz Igartua)
Indicadores específicos
Los sistemas de salud tienen una historia que parece repetirse cíclicamente desde el castigar al medico sacándole un ojo si no curaba el ojo del paciente en la época del Código de Hamurabi pasando por el endiosamiento de los curanderos y los médicos hasta la vuelta a responsabilizar solamente al medico por el fracaso de los tratamientos modernos. Los sistemas de calidad total buscan cambiar eso y ofreciendo servicios en los cuales la estructura de servicios, los procesos y los resultados sean medibles.y las responsabilidad por los resultados, sea compartida.
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Tomando muestra apropiadas estadísticamente, debemos medir,
1) el número de personas que reciben los servicios
2) frecuencia de visitas al clinico
3) el intervalo entre visitas al clinico
4) Las modalidades de tratamiento que recibe el paciente
5) Evidencia que los pacientes reciben información sobre los diagnósticos y el tratamiento.
6) Evidencia de que los diagnósticos concuerdan con el historial y el examen medico y mental
7) Evidencia de que el tratamiento es consecuente con los diagnósticos
8) Evidencia de que el tratamiento se administro de la manera más costo-efectiva posible.
9) Evidencia de que se emplea un sistema de credenciales profesionales basado en licenciamiento y en adiestramiento suficiente de todos los profesionales de la salud.
10) Vigilancia de la tasa de readmisiones a los hospitales psiquiátricos que ocurran dentro de los 30 días luego del alta regular.
11) Asignar una meta estándar de 50% de los pacientes como regresando a su rol social primario. Luego medir cuantos lo logran.
12) Hacer una revisión de pares del 50% de casos activos.
13) Asignar los privilegios de recetar o prescribir medicamentos solamente a profesionales que tienen el adiestramiento prolongado y apropiado para hacerlo. En salud mental esto quiere decir un profesional con licencia para practicar la medicina.
14) Requerir que un psiquiatra revise y supervise el cuidado directo a los pacientes con trastornos mentales y adicciones..
15) Pedir la ayuda de organizaciones sin fines de lucro como el Capitulo de Puerto Rico de la Asociación Psiquiatrica Americana, con mas de 150 psiquiatras, para revisar la planificación de servicios de salud mental en ASSMCA y para la revisión de pares, es decir otros psiquiatras.
Toma la palabra el Dr. Jorge González Barreto página 5 a la 8
Gracias por permitirnos participar en esta labor tan importante para contribuir a mejorar el sistema de salud mental en PR.
Los pacientes de salud mental que reciben tratamiento a través de la reforma de salud sufren, no solamente los embates de su enfermedad, sino también la desesperanza al no tener un acceso rápido a un siquiatra o al no obtener el tratamiento farmacológico optimo para su tratamiento.
Cuando hablamos de servicios siquiátricos a pacientes cubiertos bajo la reforma de Salud tenemos que explicar ciertos puntos.
1. Compañías de Seguro Medico: el gobierno de PR le ha dado el contrato a dos compañías americanas las cuales son privadas para manejar los servicios de Salud Mental y lógicamente del dinero de su contrato tienen que obtener una ganancia. Es decir parte del dinero del contrato no va a cuidado directo del paciente. Crudamente como todo negocio tiene que haber una ganancia, lo único que en este caso estamos trabajando con vidas humanas.
2. Escala de pago: Por otro lado hablamos de pacientes que en su mayoría podrían pagar un deducible aunque sea mínimo y pagar parte de su tratamiento de esta manera ayudar en el exorbitante costo de las medicinas.
3. Cobertura: Estas dos compañías también tienen contratos con planes privados para manejar el área de salud mental de sus subscriptores o sea pacientes privados. Interesantemente los beneficios y la flexibilidad sobre el acceso a tratamiento y medicamentos es marcadamente distinto. (En el cuidado del paciente privado las compañías son bien flexibles en aprobar medicamentos y no requieren la preautorización de medicamentos).
Teniendo esto en perspectiva nos haríamos ciertas preguntas;
1. Que situación estan afectando para que los pacientes con condiciones siquiatricas ( cubiertos bajo reforma) tengan el acceso a los medicamentos recetados por el siquiatra?
El siquiatra que es proveedor de la reforma de salud se le provee una lista de medicamentos los cuales tiene que usar como primera opción. Claramente muchos de los medicamentos en esta lista son antiguos, genéricos.
La farmacología y las opciones de tratamiento en el area de la psiquiatría esta en continuo crecimiento y el uso de los nuevos medicamentos va a causar la diferencia entre tener un paciente incapacitado o uno funcional.
Los nuevos medicamentos modernos y aprobado por la Administración Federal Alimentos y Drogas son mas seguros y producen menos efectos secundarios, permitiendo que el paciente tenga mayor cumplimiento con sus terapias. Esto se traduce en menos riesgo de recaídas en su enfermedad. Es decir vamos a tener un paciente mas estable . Los paciente inestables van a requerir mas visitas a salas de emergencias y a la larga va a salir mas costoso al fisco publico.
Entiendo que el siquiatra que esta en contacto directo con el paciente esta mas capacitado para manejar y tomar las decisiones sobre que medicamento darle al paciente que aquel manejador de caso que evalua y hace recomendaciones por telefono al tratamiento de una persona desconocida.
2. Que obstáculos existen para que el paciente obtenga la aprobación de sus medicamentos?
Tengo que clarificar que, tanto los planes privados como los públicos aprueban los medicamentos para condiciones mentales de una manera desigual a la aprobación de medicamentos para otras condiciones medicas. Es decir aprueban las recetas para pacientes mentales para solamente 14 dias. Esta situación obliga al paciente a tener que ir a su medico cada dos semanas, en muchas ocasiones sin necesidad , ya que estan tomando un medicamento que como en las depresiones emocionales, se tiene que tomar diariamente por 8 meses o de por vida. La decisión de la frecuencia de las visitas al medico deben decidirse entre el paciente y su medico, no forzadas por que se terminan la medicinas prematuramente
En el caso de los pacientes participantes de la reforma de salud, si el siquiatra quiere proveerle al paciente los mejores medicamentos, el tiene que llenar una hoja de autorización para justificar el uso de estos. Lo interesante y lamentable es que en muchas ocasiones el médicamento no es aprobado rápidamente dilatando de esta manera el estabilizar al paciente y poniendo en riesgo su salud y seguridad.
Por ejemplo: a un paciente se le llenan las hojas de autorización para justificar el medicamento, de la oficina del plan medico aparentemente autoriza el medicamento, pero ese mismo dia o dias después el paciente llega a la oficina del siquiatra sintiéndose enojado y echándole la culpa al medico por que el medicamento no se lo pudieron despachar en la farmacia.
Algunos planes medicos pretenden que el medico detenga la terapia con el paciente para que discuta el caso por telefono con el director medico del plan.Se podrán ustedes imaginar el problema logístico envuelto en esto: el consumo de tiempo cuando el medico esta en su oficina privada con pacientes esperando, cuando esta situación se repite 7- 10 veces al dia. Es esta la situación que en muchas ocasiones promueve que muchos médicos siquiatras eviten ser participantes de la red de proveedores de Reforma en Salud Mental.
El plan medico autoriza solamente unas cuantas visitas al siquiatra, luego que se llena una hoja de extensión de tratamiento. Esta situación ocurre con los algunos planes privados. La realidad es que los trastornos mentales requieren tratamiento continuo, de manera prolongada, como sucede como con la diabetes.
Las opciones de tratamiento de hospital se limitan a las facilidades con las cuales la reforma tiene contrato y no necesariamente donde sea mas conveniente al paciente o mas cerca para el paciente y su familia.
Que posibles opciones usted identifica para poder mejorar el sistema.
Ya mencionamos anteriormente que esto es un sistema economico de prestación de servicos en donde unos contratistas independientes tienen necesidad de lucro. Es necesario eliminar intermediarios y permitir que la mayor parte del dinero asignado sea para tratamiento y no para administración.
Se debe tratar la Salud Mental de manera igual a otras condiciones medicas, para asi mejorar el acceso a siquiatras y mejor
cobertura para los tratamiento farmacologicos.
Cabe mencionar que aprox un 30 % de los pacientes hospitalizados en hospitales generales tienten también un diagnostico siquiatrico. Es importante que se permita, sin intermediarios, el acceso del siquiatra en los hospitales generales cuando sean consultados por el medico primario y que sus servicios sean honrados a la par con la de los planes medicos privados y federales.
Esto permitira identificar muchos pacientes de salud mental en las primes etapas y evitar complicaciones tanto fisicas como siquiatricas.
Muchas Gracias. Los dejo con el Dr. Arnaldo Cruz Igartua.
El Dr. Arnaldo Cruz Igartùa toma la palabra. Pagina 8-11
Gracias por permitir que me dirija a esta Honorable Comisiòn
Hoy, más de 600,000 puertorriqueños sufren problemas de salud mental. Aproximadamente un 12% de la población padece de Abuso o Dependencia de Alcohol y un 4% de Dependencia a drogas ilegales, convirtiendo la adicción a alcohol u otras drogas, el problema número uno de salud pública de Puerto Rico. Este es el principal problema también en EUA. Dicho problema está íntimamente ligado a males sociales como: ausentismo e incapacidad laboral, criminalidad y encarcelamiento (por el trasiego ilegal), violencia doméstica, suicidios y homicidios (por su relación a otras enfermedades siquiátricas) y al mal uso de servicios costosos (salas de emergencias y desintoxicación en hospitales). Hay estudios científicos que demuestran que estos servicios (salas de emergencias, cárceles y desintoxicación en hospitales) son más costosos y no rehabilitan, pues solo crean el efecto“revolving door”(entran y salen de los diferentes tratamientos). Una verdadera rehabilitación se consigue en la mayoría de los pacientes con un tratamiento siquiátrico, científico e interdisciplinario seguida de un mantenimiento a largo plazo.
La Dependencia a Substancias está reconocida por la Organización Mundial de la Salud (WHO) como una enfermedad mental neurosiquiátrica. De echo; la medicina moderna la considera una enfermedad siquiátrica mayor y de larga duración. Estudios epidemiológicos locales y mundiales demuestran que en la mayoría de los casos va acompañada de otras enfermedades siquiátricas y médicas concurrentes que deben ser diagnosticadas y tratadas en forma integrada. Durante su fase activa la Dependencia a Substancias tiende a degenerar rápidamente en una enfermedad severa y peligrosa. Es lamentable que en el año 2005 el Código de Salud Mental de PR, sea uno de los pocos en el mundo que no la considere enfermedad sino un “problema” y no facilite acceso a servicios siquiátricos interdisciplinarios a estos pacientes discriminándolos injustamente de otros pacientes de salud mental. El gobierno no ha establecido un método científico de prevención y tratamiento para dicha enfermedad y ha desmantelado ASSMCA entregando a privatizadoras con fines de lucro los fondos, que además de ser insuficientes, tampoco han sido bien utilizados.
En los programas de gobierno para 2004 en el área de la salud de los tres partidos políticos de PR tenemos propuestas para el área de salud mental incluyendo las adicciones que requieren enmiendas al actual Código de Salud Mental. El propósito de dichas enmiendas debe incluir lo siguiente:
1. Reconocer el Abuso y la Dependencia a Substancias como enfermedades siquiátricas. Reconocer la Dependencia a Substancias como una enfermedad siquiátrica mayor de larga duración. La Dependencia a Substancias en su fase activa usualmente lleva al paciente a un deterioro severo y en la mayor parte de los casos va acompañada de otras enfermedades siquiátricas y medicas concurrentes. Todo lo anterior hace indispensable la evaluación siquiátrica y médica con servicios siquiátricos interdisciplinarios al menos durante los meses iniciales de evaluación, estabilización y de tratamiento.
2. Reconocer el derecho de los pacientes con Abuso y Dependencia a Substancias a ser protegidos por la Carta de Derechos del Paciente con Enfermedades Mentales.
3. Facilitar el acceso a servicios siquiátricos interdisciplinarios a pacientes con Dependencia a Substancias
a. Rehabilitando a ASSMCA en su oferta de servicios siquiátricos interdisciplinarios para las adicciones.
b. Asignando ayudas especiales para gradualmente integrar dichos servicios a organizaciones de base comunitaria y a centros comunitarios de salud mental.
EL INTRODUCIR CAMBIOS A LA LEY DE SALUD MENTAL ha confrontado grandes obstáculos y no han sido aprobados. Hay sectores que piensan que costaría mucho implementarse, y que amenazaría la economía del país y la acreditación de instituciones de servicios a adictos. Estudios científicos demuestran que la realidad es todo lo contrario:
1. El tratamiento siquiátrico interdisciplinario en adictos activos es mucho más efectivo porque diagnostica y trata todas las enfermedades concurrentes a la vez, en un mismo lugar y con el beneficio del conocimiento de un equipo terapéutico. Estudios científicos demuestran que es mucho más económico, de siete a uno, lo que el gobierno se ahorraría en dicho tratamiento, más el beneficio adicional de rehabilitar pacientes que se convertirán en ciudadanos productivos para PR.
2. Organizaciones importantes como la Convergencia de Salud Mental (“La Convergencia”) avalan el cambio. En PR “La Convergencia” y en EU el “Community Antidrug Coalition of América” (DADCA), ambas organizaciones están claras en que sumando fuerzas las organizaciones de fe y comunitarias, con el conocimiento científico moderno, se consigue una combinación poderosa y necesaria en la misión de tratar, disminuir y prevenir el abuso de alcohol y otras substancias.
3. Proyectos del senado como el 468 tratan de corregir las graves deficiencias e injusticias del actual código de salud mental. Como profesor de esta disciplina el la Escuela de Medicina de Puerto Rico exhorto a que el Departamento Salud apoye la aprobación de dicha ley para el beneficio de los miles de pacientes indigentes con dependencia a substancias y de familias que hoy no tienen acceso a servicios siquiàtricos interdisciplinarios que merecen y necesitan urgentemente. Presentaremos además unas sugerencias de cambios en la redacción del proyecto 468.
Les estamos muy agradecidos. Es un deber ètico colaborar con las autoridades de la Salud en Puerto Rico
Pensamientos varios
Al nacer, cada niño nos trae el mensaje de que todavía Dios no ha perdido esperanza en los hombres
Rabindranah Tagore.
Abogado, filosofo, premio Nóbel de literatura de 1913. Autor de El Jardinero, El hogar y el mundo, La religión y el hombre
Pensar en curar la cabeza solamente y no el resto del cuerpo es la culminación de la estupidez... De la misma manera, para que la cabeza y el cuerpo estén sanos, se debe comenzar por curar el alma"
Plato, Diálogos, Siglo 5to a. c.
